Depressie: hoe de neurobioloog het ziet

Een aardig on-line achtergrond artikel over depressie vanuit de neurobiologische optiek is dit artikel.
(Neuron, 28/03/2002, p.13-25, Neurobiology of Depression: Eric J. Nestler, Michel Barrot , Ralph J. DiLeone , Amelia J. Eisch , Stephen J. Gold, Lisa M. Monteggia.)


Dat de neurobiologische blik maar een beperkt succes heeft, blijkt al uit de eerste zin van de samenvatting: "Current treatments for depression are inadequate for many individuals, and progress in understanding the neurobiology of depression is slow." (De huidige behandelingen van depressie zijn niet-toereikend voor veel mensen en de vooruitgang in het begrijpen van de neurobiologie van depressie is langzaam.)

Dat is echter niet het hele verhaal. Het geeft namelijk niet een belangrijke reden voor al dat enthousiaste neurobiologische onderzoek en gepubliceer: "The bad news is that progress in developing new and improved antidepressant medications has been limited. The SSRIs, for example, have a better side effect profile for some patients, and are easier for physicians to prescribe, compared with the older agents. This explains their astonishing financial success, now a world-wide market of >$10 billion a year in sales. However, these newer medications have essentially the same mechanism of action as the older tricyclic antidepressants and, as a result, the efficacy of the newer agents and the range of depressed patients they treat are no better than the older medications. Today's treatments remain sub-optimal, with only not, vert, similar50% of all patients demonstrating complete remission, although many more (up to 80%) show partial responses." Een belangrijke reden waarom neurobiologen dus zo dol zijn op depressies is die gigantisch 'geneesmiddelen'-markt op dit gebied van meer dan 10 miljard dollar per jaar. Een bedrag waar u en ik en dus ook neurobiologen echt wel iets harder voor willen lopen.

Het artikel vermeldt dan ook opgewekt: "In contrast to our limited understanding of depression, there are many effective treatments." Vrij vertaald: we begrijpen er eigenlijk niets van, maar ondanks dat zijn er toch veel effectieve behandelingen. Wat men er op dat punt niet bijvertelt, is dat die behandelingen vaak maar een heel klein of beperkt effect sorteren en dat de behandelingen die het meeste effect sorteren, helemaal niet neurobiologisch van aard zijn. Dat valt kennelijk buiten het beperkte blikveld van het neurobiologische vergrootglas.

"The large majority (~80%) of people with depression show some improvement with any of several antidepressant medications or electroconvulsive seizures (ECS)." Kortom: geneesmiddelen en shock-therapie zouden 80% van de mensen helpen. Ik ben daar niet zo zeker van. Je had vroeger in Amerika een behandeling waarbij via de neus met een soort ijspriem in de hersenen belangrijke zenuwverbindingen vernield werden. Duizenden mensen werden van die eenvoudige, maar 'succesvolle' behandeling het slachtoffer vaak onvrijwillig, maar 'voor hun eigen bestwil.' Een ECS-behandeling lijkt daar akelig veel op. En misschien werken anti-depressiva uiteindelijk wel op een vergelijkbare manier.

Wat is het probleem met die beruchte ijspriem-behandeling? Veel probleemgedrag (en dat geldt dus ook voor depressies) zijn in feite gedrag dat de omgeving of de persoon zelf als lastig en storend ervaart. Haal dat gedrag weg en iedereen denkt dat het probleem is opgelost. Een simpele oplossing is dus: de kop eraf. De patient is door en het probleemgedrag is dus verdwenen. Iedereen begrijpt wel dat die oplossing te drastisch is en niet een echt goede oplossing vormt. Maar er zijn legio behandelingen waarbij je de hersenen minder optimaal kunt laten functioneren dan ze normaal doen. De kop gaat er dus niet helemaal af, maar een klein beetje. En als de hersenen minder goed gaan functioneren, worden ze doorgaans ook wat minder actief en verdwijnt dus veel of iets van het probleemgedrag.

Voor het evalueren van een behandeling moet je dus niet alleen kijken naar het probleemgedrag, maar je moet ook kijken naar het totale functioneren en naar wat een persoon op cognitief gebied e.d. verder nog allemaal kon. In de praktijk is dat heel moeilijk omdat je nooit een 'patient'op alle mogelijke punten met alle mogelijke tests kunt meten en dan ook nog 2x. Bovendien hebben we gewoon vermoedelijk voor heel veel belangrijke punten van het cognitief functioneren helemaal geen goede tests. In de praktijk is dat dus gewoon niet echt mogelijk en kijk je dus vooral naar het probleemgedrag. Maar dat betekent in feite dat de evaluatie van al die behandelingsmethoden nogal eenzijdig is en in feite niet echt valide is.

Een volgend probleem is dat de verbetering in het probleemgedrag vaak maar marginaal is ('some improvement'). Het zijn dus meer lapmiddelen dan echte probleemoplossers.

De anti-depressie middelen werden bij toeval ontdekt ("The treatment of depression was revolutionized about 50 years ago, when two classes of agents were discovered—entirely by serendipity—to be effective antidepressants: the tricyclic antidepressants and the monoamine oxidase inhibitors.") Daarna is er veel biomedisch onderzoek geweest, maar echt verbetering heeft dat tot nu toe in feite niet gebracht. ("However, these newer medications have essentially the same mechanism of action as the older tricyclic antidepressants and, as a result, the efficacy of the newer agents and the range of depressed patients they treat are no better than the older medications. Today's treatments remain sub-optimal, with ~50% of all patients demonstrating complete remission, although many more (up to 80%) show partial responses.") Uiteindelijk hebben de 'behandelingen' voor depressies dus maar bij 50% van de mensen echt succes, aldus het artikel. (Let wel: het gaat hier over behandelingsmethoden dus over shocktherapie en pillen. Zonder die shocktherapie komen de pillen dus kennelijk nog een stuk slechter uit de bus!)

Dat lijkt misschien een aardig resultaat. Ik heb daar nogal twijfels over. Om te beginnen wordt dit percentage zo even de wereld ingeslingerd. Natuurlijk doet iedereen dat wel eens en als het percentage niet omstreden is, hoeft dat ook niet altijd even erg te zijn. Maar in dit geval gaat het om een review-artikel in een (duur) wetenschappelijk blad dat bol staat van de literatuur-verwijzingen. Waarom dan bij het meest belangrijke percentage uit de hele review geen enkele onderbouwing? Kennelijk hebben de reviewers zitten slapen of zien ze zelf door hun biomedische bril de problemen ook niet meer zo scherp.

Een volgend probleem is dat als je niets doet, depressies vaak ook weer verdwijnen. Normaal bij psychotherapie e.d. is dat als je helemaal niets doet, dat toch een 1/3 van alle cliënten en patiënten na verloop van tijd er weer helemaal overheen groeit. Als je die 50% dus vergelijkt met die ongeveer 33% die je normaal al hebt met niets doen, win je met die behandelingsmethoden maar ongeveer 17%. Wanneer we daar dan ook nog eens wat aftrekken voor die shocktherapie zit je uiteindelijk met een nuttig effect van 10% of minder. Ik vind dat niet erg indrukwekkend. Helemaal als je bedenkt dat men daar jaarlijks ook nog meer dan 100 miljard dollar voor vraagt en daar al tientallen jaren onderzoek naar doet. Het is kennelijk vooral een lucratieve windhandel.

Een volgend probleem waar we tegenaan lopen, is dus dat de evaluatie van die geneesmiddelen noodzakelijk nogal eenzijdig is. We zouden niet alleen moeten weten of die middelen effect hebben op de depressie, maar we moeten ook weten hoe het totale (cognitieve) functioneren er door beïnvloed wordt.

En eigenlijk is dat nog niet genoeg. Want juist bij psychofarmaca kun je op lange termijn uitermate vervelende en schadelijke effecten krijgen die niet meer omkeerbaar zijn (die dus blijvend de hersenen beschadigd en vernield hebben). Hoe zit het daarmee? Ook op dat punt is er uitermate weinig bekend en als het wel bekend is, houdt men het liever onder de pet. Gezien de bedragen waar het om gaat, hoeft dat geen weldenkend mens te verbazen.

En tenslotte moet je het vergelijken met alternatieve behandelingsmethoden zoals hollen, conditietraining, cognitieve gedragstherapie, visolie, e.d. En wat je dan ziet, is volgens mij dat die pillen het helemaal niet zo geweldig doen en dan hoeven we niet eens op lange termijn te kijken en dan hoeven we ook niet eens naar het totale cognitieve functioneren te kijken.

Kortom: lees de eerdere postings over dit onderwerp en ga aan de slag. Dat lijkt me een heel wat betere strategie zowel op de korte termijn als op de lange termijn.