De behandeling van depressies

De Volkskrant (6/01/2006, p. 25) bevatte gisteren een artikel over depressies: Dieper dan een dip door Magreet Vermeulen. Depressie wordt erin opgevoerd als ziekte. Gezien de voorgaande notities lijkt het me de vraag of dat wel juist is: is het echt een ziekte of is het gedrag? Verder wordt er gesteld dat depressies niet cultuurgebonden zijn. Ook dat weet ik nog niet zo zeker. Maar vervolgens wordt terecht de cognitieve gedragstherapie in het zonnetje gezet.

"Wetenschappelijk is aangetoond dat cognitieve gedragstherapie het beste werkt tegen depressies en dat is ook vastgelegd in richtlijnen voor de behandeling." Dit wordt beweert door Hubert van der Kleij, directeur van de vereniging van cognitieve en gedragstherapeuten. "Door je gedrag te veranderen, kun je je gevoel veranderen en weer grip krijgen op je stemming. Maar huisartsen geven liever pillen..."

Op basis van dit artikel kwam ik na wat zoeken uit bij een overzichtsartikel van reviews van de Amsterdamse hoogleraar Pim Cuijpers geschreven samen met J. Dekker: Psychologische behandeling van depressie; een systematisch overzicht van meta-analysen (hier is een link om te downloaden). Dit is dus een artikel dat de beschikbare review-artikelen bij elkaar harkt en op basis daarvan een eindoordeel probeert te formuleren. In totaal worden op deze manier meer dan 130 gerandomiseerde experimenten samengenomen voor de uiteindelijke conclusies.

Ik geef hierna de belangrijkste resultaten. Psychologische interventies hebben meestal een groot effect op het herstel (Odds Ratio=3.0) en op de mate van depressieve klachten (d=-.90). Cognitieve gedragstherapie had grote effecten op herstel en klachten.

Minimale psychologische interventies (doorgaans ook gebaseerd op cognitieve gedragstherapie) waarbij de patient een gestructureerde vorm van psychologische behandeling in boekvorm op zichzelf toepaste met beperkte telefonische ondersteuning had eveneens grote effecten. Zelfs behandeling via de computer/internet met geen of beperkte ondersteuning had middelgrote effecten op de depressieve klachten.

"Psychologische behandeling in combinatie met antidepressiva had iets grotere effecten op het herstel dan alleen behandeling met antidepressiva." Je kunt dit dus op 2 manieren interpreteren. Als je een pil gebruikt, voegt cognitieve gedragstherapie nog steeds iets toe. Maar omgekeerd voegt die pil ook nog iets toe.

Verder is dus mijn eerdere veronderstelling dat die pil misschien helemaal niet een duidelijk effect zou sorteren, niet juist. Hij levert kennelijk een effect dat bijna even groot is als de gedragstherapie en dat is behoorlijk groot.

Verder blijkt het effect van lichamelijke oefening ongeveer net zo groot te zijn als dat van gedragstherapie: dus groot.

De verschillende psychologische therapieën blijken niet duidelijk en aantoonbaar van elkaar verschillen. Ook andere benaderingen dan cognitieve gedragstherapie kunnen dus in beginsel goed werken. Mogelijk komt dit ook doordat hier nog niet zo veel onderzoek naar gedaan is. Vooral cognitieve gedragstherapie is als psychologische therapie gangbaar. Er is dus nog niet zo veel vergelijkend onderzoek op dit punt.

Wanneer je kiest voor gedragstherapie blijkt wel dat zo'n therapie op individuele basis beter werkt dan een met een hele groep tegelijk. Verder blijkt gedragstherapie ook te werken met kinderen, adolescenten en vrouwen met postnatale depressies.

Pim Cuijpers vat de cognitieve gedragstherapie zo samen: De patient leert negatieve patronen van cognities te ontdekken en te veranderen.

Het Volkskrant-artikel vermeldt tenslotte ook nog een internetcursus voor jongeren: grip op je dip. Voor iemand met een depressie is dus voortaan de vraag: Wat wil je: pil of cursus (of hollen)?

Dat die cursus de voorkeur moet hebben, lijkt me duidelijk. Die pil is een drug. Je ontregelt langdurig het kostbaarste dat je hebt: je hersenen. Die pil moet je ook steeds opnieuw innemen. De pil is dus eigenlijk geen echte, blijvende oplossing, maar een tijdelijke. Verder weten we niet echt hoe en waarom die pil werkt. Het is dus een beetje op goed geluk maar iets doen. Die cursus ontregelt niets, maar leert je iets. Het is goedkoop en eenmalig en je hebt er vermoedelijk je leven lang letterlijk plezier van. En de basis van die kursus is heel simpel en gezond: begrijpen wat een depressie echt is.

Toch is er wel een probleem. In het Volkskrant-artikel wordt gesproken over 'goud' dat we met die kursus in handen zouden hebben. Maar als psycholoog word je niet rijk van een gratis Internetcursus. Terwijl er met die pillen ieder jaar opnieuw miljarden dollars worden verdiend. Het probleem met die cursus is dat je jezelf als psycholoog overbodig maakt. Alleen de 'patient' profiteert van die cursus, maar als psycholoog kun je daar amper van leven. En dat betekent dat de pillenindustrie zeer veel geld zal hebben om die pillen met een mooi verhaal aan de man of vrouw te brengen, terwijl die psychologen met hun cognitieve gedragstherapie cursussen maar beperkte middelen zullen hebben om cursussen onder de aandacht te brengen.

Voor het grote publiek zal daarom nog heel lang de pil het middel blijven waarvan ze denken dat het de oplossing is. En maar een kleine groep beter geïnformeerden zal weten dat een cursus de betere oplossing is.